Aanmeldingsformulier PAWS

Informatie ouders

Voornaam *

Naam *

Adres (straat en nr) *

Plaats *

Postcode *

Telefoon - GSM *

E-mail *

Informatie kind

Voornaam *

Naam *

Geboortedatum *

Geslacht *VrouwelijkMannelijk

Is uw kind bij u inwonend *JaNeenDeeltijds (hoeveel)

Omschrijving van de ASS (Autisme Spectrum Stoornis) *

Werd er al een officiële diagnose vastgesteld? *JaNeen

Op welke leeftijd werd de ASS vastgesteld? *

Zijn er andere kinderen/personen binnen het gezin met een ASS? *JaNeen

Op welke manier denkt u dat een hond uw kind zou kunnen helpen? *

Heeft u een eigen hond? *JaNeen

Indien ja, informatie met betrekking tot uw hond: ras, leeftijd, geslacht, sociaal gedrag, *

Zet u of wilt u uw hond inzetten als hulp voor uw kind met een ASS? Indien ja, leg in het kort uit waarom u denkt dat uw hond geschikt is. *

Indien neen, met welke optie denkt u op dit moment dat uw gezin gebaat zou zijn: *Aanschaffen eigen pup of een volwassen hondEen autisme buddyhond met een goede socialisatie en basisopvoeding door Scale Dogs die uw hond kan helpen rust en structuur te geven in de thuisomgevingEen autisme assistentiehond met goede socialisatie, basistraining en eindtraining in eam training binnen het gezin die rust en structuur brengt in thuisomgeving en in openbare plaatsen

Ik wens jullie newsletter te ontvangen *

Eventuele opmerkingen of vragen