Formulaire d'inscription PAWS

Informations parents

Prénom *

Nom *

Adresse (rue et nr) *

Ville *

Code Postal *

Téléphone - GSM *

E-mail *

Si autres, veuillez préciser *

Prénom *

Nom *

Date de naissance *

MasculinFéminin

Description du TSA (Trouble du Spectre Autistique) *

A quel âge le TSA a été diagnostiqué ? *

Nom du psychiatre/médecin ayant diagnostiqué le TSA *

VerbalNon-verbal

Si autres, merci de préciser *

OuiNon

Si oui, veuillez préciser nom, âge et sexe *

Avez-vous de l’expérience en éducation canine? Si oui, classes chiots/agility, obéissance *

Information relatives à votre chien: race, âge, sexe, comportement social. *

Depuis combien de temps votre chien fait-il partie de votre foyer et où l'avez-vous acheté? *

Avez-vous suivi des cours d'éducation canine avec votre chien? Si oui, cours chiots, cours d'obéissance, ... et nom de l'école canine. *

Votre chien a-t-il montré des signes de peur et/ou d'agressivité? Si oui, merci de donner plus d'explications. *

Expliquez brièvement pourquoi vous pensez que votre chien convient pour le programme PAWS. *

Envisagez-vous d'acquérir un chiot/chien adulte? Si oui, pensez-vous à une race spécifique? *