Aanmeldingsformulier PAWS

Informatie ouders

Voornaam *

Naam *

Adres (straat en nr) *

Plaats *

Postcode *

Telefoon - GSM *

E-mail *

Indien andere, hoe of waar? *

Voornaam *

Naam *

Geboortedatum *

Geslacht *VrouwelijkMannelijk

Omschrijving van de ASS (Autisme Spectrum Stoornis) *

Op welke leeftijd werd de ASS vastgesteld? *

Naam psychiater/arts die de diagnose heeft gesteld *

VerbaalNon verbaal

Indien andere, gelieve te preciseren *

Zijn er andere kinderen binnen het gezin met een ASS? *JaNeen

Indien ja, graag volgende informatie: naam, leeftijd en geslacht. *

Heeft u trainingservaring met honden? Indien ja, welke ervaring: puppyklassen, agility, gehoorzaamheid, … *

Informatie met betrekking tot uw hond: ras, leeftijd, geslacht, sociaal gedrag, *

Hoe lang is uw hond bij uw gezin en waar heeft u hem aangeschaft? *

Bent u met uw hond naar de hondenschool geweest? Indien ja: puppyklassen, gehoorzaamheid, … en gegevens hondenschool. *

Heeft uw hond ooit symptomen van angstig en/of agressief gedrag vertoond? Indien ja, graag meer informatie. *

Leg in het kort uit waarom u denkt dat uw hond geschikt is voor een training binnen het Paws programma. *

Overweegt u een pup of een volwassen hond aan te schaffen? Indien ja, heeft u een idee van het ras dat u zou nemen? *